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                                                                                   永人社函〔2016〕143號

關于規(guī)范醫(yī)療保險基金支出管理的通知

各縣區(qū)、管理區(qū)人力資源和社會保障局，市醫(yī)療保險基金管理處：

為加強醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范醫(yī)療費用結算，提高醫(yī)療保險基金使用效率，防范基金風險，現(xiàn)就規(guī)范醫(yī)療保險基金支出管理做如下規(guī)定，請遵照執(zhí)行。

一、堅定推進支付方式改革

各縣區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，堅決實行以“總額預算、定額控制”為主體的支付方式改革。各縣區(qū)應按基金總收入的5%-10%提取醫(yī)療保險基金年度風險儲備金，并將提取風險儲備金后的基金收入，作為當年的醫(yī)療保險基金可支付總額。

二、合理確定定額控制指標

各縣區(qū)應根據(jù)定點醫(yī)療機構上年度醫(yī)療保險基金的實際運行情況，按定點醫(yī)療機構上年度手術率、重病率、小病率等基準指標，結合同類醫(yī)院的平均指標值，合理確定各定點醫(yī)療機構的人次費用等定額控制指標，并根據(jù)當年基準指標的變化動態(tài)調(diào)整定額指標標準。

三、嚴格規(guī)范費用結算

各縣區(qū)應嚴格按照協(xié)議確定的人次費用等定額控制指標與定點醫(yī)療機構進行月結算和年終結算。

定點醫(yī)療機構定額控制指標的月結算應堅決實行計算機系統(tǒng)自動結算，未按規(guī)定程序審批備案不得擅自更改。

年終結算原則上應嚴格按照協(xié)議規(guī)定的定額控制指標進行結算。確因基準指標發(fā)生重大變化及其他特殊情況需要調(diào)整年終結算定額控制指標：調(diào)整幅度在10%以內(nèi)的，需經(jīng)經(jīng)辦機構班子成員會議集體研究決定；調(diào)整幅度在10%以上的，需報同級人力資源和社會保障局局長辦公會研究決定。

各縣區(qū)應嚴格執(zhí)行市里關于定額控制指標動態(tài)調(diào)整的其他相關規(guī)定，按規(guī)定程序進行申報審核備案。

四、不斷強化醫(yī)療監(jiān)督管理

各縣區(qū)應嚴格按照醫(yī)療監(jiān)督管理的相關規(guī)定，以“總額控制”為宏觀控制手段，強化現(xiàn)場監(jiān)管和網(wǎng)絡監(jiān)管，不斷探索監(jiān)管手段和監(jiān)管方式，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，嚴肅查處違規(guī)費用和違規(guī)行為。

五、堅決杜絕違法違紀行為

各縣區(qū)要嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》及其他相關規(guī)定，對定點醫(yī)療機構、協(xié)議藥店、參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金等違法違紀行為，依法依規(guī)追究相關責任人員的責任，決不姑息縱容。

各縣區(qū)要嚴肅工作紀律，嚴格內(nèi)部審計，規(guī)范業(yè)務運行機制，強化自身建設，市人社局將不定期進行督查。

                     永州市人力資源和社會保障局

                          2016年12月8日